Direito da Saúde:

O acesso à saúde é um direito fundamental (art. 196 da Constituição Federal). Quando o plano de saúde nega cobertura, aplica reajuste abusivo ou o Estado deixa de fornecer um tratamento, é possível recorrer ao Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC) para garantir o tratamento em poucos dias.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Os planos são regidos pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 608 do STJ aplica o CDC aos planos de saúde, exceto os de autogestão. Na prática, o contrato é interpretado a favor do paciente, e cláusulas que esvaziam a finalidade do plano são abusivas.

São negativas frequentemente consideradas ilegais:

• recusa de atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação (art. 35-C da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ);
• limitação do prazo de internação (Súmula 302 do STJ);
• recusa por doença preexistente sem exames prévios ou sem comprovação de má-fé (Súmula 609 do STJ).

Quando há negativa indevida, o paciente pode pedir o custeio do tratamento e, conforme o caso, indenização por danos morais.

Cirurgias, internações e exames negados

A escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não à operadora. A negativa de cirurgia, internação ou exame prescrito, sem justificativa técnica adequada, pode ser contestada judicialmente. É importante guardar o relatório médico, o pedido, os protocolos de atendimento e a negativa por escrito, que a operadora é obrigada a fornecer quando solicitada.

Reajustes abusivos

• Planos individuais e familiares: o reajuste anual é limitado pelo índice divulgado pela ANS.
• Planos coletivos (empresariais e por adesão): não seguem o teto da ANS, mas os aumentos podem ser revistos judicialmente quando não forem transparentes, não tiverem justificativa atuarial ou forem desproporcionais.
• Reajuste por faixa de idade: o STJ (Tema 952) o admite apenas se estiver previsto em contrato, com percentuais razoáveis e sem discriminação ao idoso. O Estatuto da Pessoa Idosa veda a discriminação por idade, e a Lei 9.656/98 proíbe a variação por faixa etária para quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano.

Em reajustes indevidos, é possível pedir a revisão das mensalidades e a devolução dos valores pagos a mais.

Tratamentos oncológicos

Pacientes com câncer têm direito à cobertura de quimioterapia, radioterapia, cirurgias e exames. Os antineoplásicos orais para uso domiciliar têm cobertura obrigatória (Lei 12.880/2013). A Lei 14.307/2022 estabeleceu prazos para a ANS analisar a incorporação de novas tecnologias ao rol. Negativas de tratamento oncológico costumam ser revertidas com liminar, dada a urgência.

Medicamentos fora do rol da ANS e medicamentos de alto custo

A Lei 14.454/2022 determinou que a ausência de um tratamento no rol da ANS não impede, por si só, a cobertura. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7265, o STF validou a lei e fixou cinco critérios para a cobertura fora do rol. O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise; não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol; deve haver comprovação científica de eficácia e segurança; e deve haver registro na Anvisa. Cumpridos esses requisitos, a negativa é abusiva, inclusive para medicamentos de alto custo e terapias oncológicas.

Home Care

O atendimento domiciliar pode ser exigido quando houver indicação médica e ele substituir a internação hospitalar, mantendo a segurança do paciente. A análise é feita caso a caso, considerando o contrato, o quadro clínico e o custo comparado ao da internação. Negativas de home care para pacientes crônicos, idosos ou em cuidados paliativos são amplamente discutidas na Justiça.

Tratamentos para autismo (TEA)

A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) assegura ao autista o direito à saúde. A ANS (RN 539/2022) obriga os planos a cobrir terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, conforme a prescrição médica e sem limite de sessões. A negativa de métodos como ABA, bem como limitações de sessões, pode ser contestada judicialmente.

Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica tem cobertura obrigatória, segundo as diretrizes da ANS, para pacientes com IMC igual ou superior a 40 ou igual ou superior a 35 com comorbidades (como diabetes, hipertensão e apneia do sono). Negativas fundadas em carência já cumprida, em critérios que o contrato não prevê ou em exigências excessivas costumam ser revertidas. A cirurgia reparadora após a perda de peso, quando tem finalidade funcional, também pode ser pleiteada.

Medicamentos pelo SUS

O SUS é obrigado a fornecer os medicamentos incorporados às suas listas (Rename e listas estaduais e municipais). Quando o medicamento não está nas listas, o STF fixou critérios nos Temas 6 e 1234, e o STJ no Tema 106.

• Como regra geral, a falta do medicamento nas listas do SUS impede o fornecimento judicial, independentemente do custo. A concessão é excepcional e exige requisitos cumulativos, e o ônus de prová-los é do autor da ação.
• Entre esses requisitos estão a negativa administrativa, a inexistência de alternativa terapêutica no SUS, a comprovação de eficácia e segurança com base em evidências, a imprescindibilidade do medicamento e a incapacidade financeira do paciente.
• Ações sobre medicamentos não incorporados, mas com registro na Anvisa, tramitam na Justiça Federal quando o tratamento anual custa 210 salários mínimos ou mais, e a União arca com o custo integral.

Por isso, a documentação médica e a prova da negativa administrativa são essenciais.

Como agir

1. Peça a negativa por escrito e o número de protocolo.
2. Reúna o relatório médico detalhado, os exames e o contrato do plano.
3. Procure um advogado especialista em direito da saúde, para avaliar o pedido de liminar.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a análise individual de cada caso.